Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Die Vereinbarung von Richtgrößen für die Arznei- und Heilmittel hat in Niedersachsen zu Konsequenzen geführt, die in anderen Bundesländern nicht oder kaum zu beobachten sind. Bekanntlich wurde im Rahmen der Budgetierungen die Trennung von Arznei- und Heilmittelbudgets aufgehoben; ein interner Ausgleich ist möglich. Die Selbstverwaltung - Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen - hatte im Sommer 1999, basierend auf den Budgetdaten der Vorjahre, Richtgrößen und Sicherheitsabschläge - ausgehend von einem Anfangsabschlag in Höhe von 29 % als Anhaltswerte für die Verschreibung von Arznei- und Heilmitteln vereinbart. Dies führte bei vielen niedergelassenen Ärzten zu Schockreaktionen hinsichtlich ihres Verschreibungsverhaltens. Insbesondere im Westen und Süden Niedersachsens - im Osnabrücker Land, im Emsland, in Ostfriesland und im Raum Göttingen - ist aufgrund von Berichten von Patientinnen und Patienten wie Physiotherapeutinnen und -therapeuten festzustellen, dass der Anteil an physiotherapeutischen Verordnungen von Heilmitteln wie Krankengymnastik und Massagen drastisch zurückgegangen ist, zum Teil auf 30 % des Volumens des vergangenen Jahres, obwohl diese Heilmittel in der Rehabilitation und insbesondere in der Behandlung chronisch Kranker als unverzichtbar gelten und zum Teil Operationen und damit auch Kosten vermeiden helfen.
Stattdessen war zu beobachten, dass der Anteil an Arzneimittelverordnungen im Budget der Arztpraxen im Jahre 1999 nicht nur außerordentlich überzogen wurde, sondern Patientinnen und Patienten,
die auf eine wiederherstellende krankengymnastische Behandlung angewiesen sind, zum Teil auf Schmerzmittel umgestellt oder an Selbsthilfevereinigungen wie Kneippvereine oder Rheumaliga verwiesen wurden. Diese Verordnungspraxis hat dazu geführt, dass physiotherapeutische Praxen aufgrund des geringeren Verschreibungsvolumens Angestellte entlassen haben oder den Betrieb ganz aufgeben mussten und damit die Arbeitslosenquote entsprechend erhöht haben. Von ärztlicher Seite wurde das veränderte Verschreibungsverhalten mit der Budgetbegrenzung begründet und entsprechend häufig die Verantwortung an die Bundesregierung bzw. die Politik delegiert.
Die beschriebene Situation ist vor allem im Bundesland Niedersachsen festzustellen. Dabei ist das Verhalten der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen bei der Festlegung der Richtgrößen für die ärztlichen Budgets in heftige Kritik geraten. In diesem Fall obliegt die Aufsichtspflicht dem Niedersächsischen Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales. Das Bundesministerium für Gesundheit hat hier keinerlei Eingriffsmöglichkeiten.
Seit Stellung dieser Anfrage, Mitte März, ist Bewegung in die Diskussion gekommen. Das ist uns bekannt. Es gab eine Diskussion über einen Antrag der SPD-Fraktion im Landtag. Ich meine aber, dass die Beantwortung der Fragen trotzdem erforderlich ist.
1. Welche Informationen hat die Landesregierung über das Verschreibungsverhalten vieler Ärztinnen und Ärzte zugunsten von Arzneimitteln und zulasten von Heilmitteln und über die entsprechenden Auswirkungen für physiotherapeutische Praxen?
2. Ist der Landesregierung bekannt - das möchte ich gerne wissen -, was die KVN dazu bewogen hat, entsprechende Abschläge bei den Richtgrößen und die derzeitige Aufteilung der Richtgrößen, der die Krankenkassen zugestimmt haben, festzulegen, und welche Festlegungen zu Abschlagsregelungen gibt es in den anderen KV-Bezirken der Bundesrepublik?
3. Die Beantwortung dieser Frage ist mir ganz besonders wichtig: Welche Maßnahmen wird die Landesregierung im Rahmen ihrer Aufsichtspflichten ergreifen, um eine angemessene, medizinisch als notwendig indizierte therapeutische Behandlung von Patientinnen und Patienten bei der Verordnung nicht nur von Arzneimitteln, sondern insbesondere auch von Heilmitteln sicherzustellen?
Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Lassen Sie mich zunächst etwas zur Rechtslage sagen, damit wir auf einer gesicherten Basis argumentieren. Ausgangspunkt sind die Patienten bzw. die Versicherten. Sie haben einen Rechtsanspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Dieser Anspruch folgt aus den §§ 27 und 32 des SGB V. Ferner muss die Versorgung ausreichend und zweckmäßig sein, sie soll aber auch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und wirtschaftlich erfolgen. Dies ergibt sich aus § 70 Abs. 1 und § 72 Abs. 2 SGB V. Die Ärztin bzw. der Arzt hat also die Pflicht, jeder Patientin und jedem Patienten das medizinisch Notwendige zu verschreiben. Ausgeschlossen sind bloß wünschenswerte Leistungen oder solche von zweifelhaftem therapeutischen Nutzen.
Ferner ist festzuhalten, dass die Budgetvereinbarung und die darauf fußenden Richtgrößenvereinbarungen grundsätzlich von den Vertragsparteien in der Selbstverwaltung - nämlich den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung - geschlossen werden.
Schließlich lassen Sie mich ergänzen, dass das Arznei- und Heilmittelbudget in Niedersachsen für 1999 3,8 Milliarden DM betrug und darin ein Anteil für Heilmittel in Höhe von 527 Millionen DM enthalten war. Dieser Budgetanteil lag um 7,5 % höher als das Budget von 1998. Er lag im Übrigen um ca. 42 Millionen DM höher als die tatsächlichen Ausgaben von 1998. - So weit die Fakten.
Nun zu der von Ihnen in Ihrer Anfrage geschilderten starken Einschränkung von HeilmittelVerordnungen in einigen Regionen dieses Landes. Die SPD-Landtagsfraktion hat zu dieser Problematik am 3. April 2000 ein Hearing durchgeführt. Eingeladen waren sowohl die Vertreterinnen und Vertreter der Heilmittelerbringer als auch die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen. Das Hearing hat den Eindruck, den wir aus unseren Beobachtungen gewonnen hatten, bestärkt, dass es in bestimmten
Regionen deutliche Einbrüche gab. In einigen Regionen fielen sie bei einzelnen physiotherapeutischen Praxen offenbar sehr drastisch aus. Diese Einbrüche sind angesichts des weitgehend gleichen Budgetrahmens zum Vorjahr nicht unmittelbar erklärbar.
Als eine Ursache konnte eine starke Verunsicherung bei den Ärzten, Heilmittelerbringern und Patienten über die Budgetierung und insbesondere die Richtgrößenregelung festgestellt werden. Offenbar sind viele Ärztinnen und Ärzte falsch oder fehlinformiert über den Sinn und Zweck der Richtgrößen, die eine bloße Berechnungshilfe darstellen. Überraschend war auch, dass Logotherapeuten und Ergotherapeuten teilweise von deutlichen Verordnungsrückgängen berichteten, obwohl Logotherapie und Ergotherapie in dem Vertrag zwischen Kassen und Kassenärztlicher Vereinigung als so genannte Praxisbesonderheiten regelmäßig anerkannt werden, d. h. ihre notwendige Verschreibung eben nicht zu Regressen führt. Diese Regelung ist offenbar auch vielen Kinderärzten nicht bekannt gewesen.
Festgestellt wurde auch - was Sie in Ihrer Anfrage auch anschneiden - die künstliche Absenkung der Richtgrößen in Niedersachsen um 29 % durch die so genannte Sicherheitsmarge. Die Absenkung in dieser Höhe war meines Erachtens überzogen und muss für dieses Jahr korrigiert werden.
Dasselbe gilt für die so genannte Richtgrößenfrühinformation der Kassenärztlichen Vereinigung. Eine Frühinformation über die Verordnungen ist zwar richtig und wichtig. Heftige Reaktionen hat aber offenbar die Drohung mit einem so genannten potentiellen Regress auf diese Frühinformation ergeben. Es sind schon richtiggehende Regressforderungen theoretischer Art ausgerechnet worden. Die Folgen kann man sich vorstellen, wenn man Angst hat, man müsse diese Summe hinterher zurückzahlen. Hier wurde, so meinen wir, von der Selbstverwaltung deutlich übersteuert.
Ich betone, dass es das nur in einigen Regionen gab. Das ist auch erstaunlich. Denn es ist auch deutlich geworden, dass dies nur ganz gezielt, jedenfalls nur in bestimmten Regionen in Niedersachsen passierte. Dies lässt sich nicht vernünftig erklären. Da kommt schon die Vermutung auf - ich betone: die Vermutung -, dass hier bewusst mit den Richtgrößen Politik gemacht wird. Dabei werden Patienten und Heilmittelerbringer instrumentalisiert. Ziel ist dabei die vollständige Abschaffung
des Budgets. Das ist ja auch auf dem Ärztekongress gerade wieder deutlich zu hören gewesen. Mit der Parole - das liest man auch in Flugblättern und Anzeigen -, die Medizin wird rationiert, wird nun dagegen mobil gemacht, obwohl diese Regelungen schon seit 1993 - Gesundheitsstrukturreform und Lahnsteiner Kompromiss - existieren und dazu ein parteiübergreifender Konsens bestand und - ich gehe davon aus - noch besteht.
Unser Ziel ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung. Insoweit wird jedem Einzelfall im Ministerium nachgegangen. Er wird der zuständigen KVN gemeldet, und diese setzt sich mit der behandelnden Ärztin bzw. mit dem behandelnden Arzt in Verbindung. Glücklicherweise konnte von wenigen gemeldeten Einzelfällen bisher in keinem einzigen Fall festgestellt werden, dass das medizinisch Notwendige nicht verschrieben wurde. Interessant ist, dass sich viele Patientinnen und Patienten beschweren. Aber sie nennen nicht die Ärztin oder den Arzt, bei denen die Einschränkungen passieren. Fragen Sie nach, ziehen die Patienten das häufig zurück und wollen das nicht nennen. Wir haben den Eindruck, dass der Grund dafür darin liegt, dass sie ihren Arzt nicht verlieren wollen; sie empfinden dies als Anschwärzung des Arztes. Insofern kann in der Tat nur wenigen Einzelfällen nachgegangen werden.
Vielfach wurde das Verordnungsverhalten allerdings umgestellt: So ist eine deutliche Abnahme der Verordnungen bei Masseuren und Bademeistern zugunsten von Krankengymnastik festzustellen.
Ein besonderes Problem in diesem Feld ist auch die äußerst dürftige und nachschleppende Datenlage. Erst nach einem Dreivierteljahr können die Kassen die endgültigen Zahlen bezüglich der Heilmittelerbringung in dem jeweiligen Quartal darstellen.
Ich betone nochmals: Die Steuerung des Arzneiund Heilmittelbudgets ist Aufgabe der Selbstverwaltung, d. h. der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Kassenärztliche Vereinigung hat auch den Sicherstellungsauftrag und muss von daher für die ausreichende Versorgung der Bevölkerung sorgen. Dies ist ihr gesetzlicher Auftrag. Wir werden und können als Aufsicht nur aktiv werden, wenn ein Rechtsverstoß deutlich ist. Den können wir konkret nicht festmachen.
Ich werde allerdings heute Abend ein langes Gespräch mit den Kassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen haben - das war schon im April vereinbart - und mit ihnen über eine möglichst verbesserte Steuerung durch die Richtgrößen und durch die anschließende Wirtschaftlichkeitsprüfung reden. Problematisch ist dabei, dass für das Jahr 2000 noch immer keine Einigung über die Budgethöhe erfolgt ist, sodass die neuen Richtgrößen ihrer Höhe nach erst nach Spruch durch das Schiedsamt vereinbart werden können.
Zu Frage 1: Der Landesregierung liegen keine Informationen über die Verordnung von Arzneimitteln zulasten von Heilmitteln vor. Auch die KVN konnte dazu nichts berichten.
Zu Frage 2: Die Abschlagsregelungen für 1999 wurden von der KV und den Kassen damit begründet, dass ein individueller Regress bei Überschreitung der Richtgröße um 25 % laut Gesetzgeber vorgesehen ist und angesichts der zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten noch ein Puffer von 4 % eingezogen wurde. Dies ergab diese 29 %. Fast alle anderen KV-Bezirke haben auch Abschlagsregelungen. Diese reichen allerdings von 10 bis 25 %.
Zu Frage 3: Aufsichtsrechtlich gehen wir jedem Einzelfall nach. Dabei müssen, wie ich schon sagte, Ross und Reiter genannt werden. Angaben von Patienten ohne gleichzeitige Angabe der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes nützen leider nichts.
Frau Ministerin, ich habe nur eine Zusatzfrage: Sieht die Landesregierung Möglichkeiten, die Anbieter von Heilmitteln an den jährlichen Verhandlungen zur Bildung der Richtgrößen bzw. der Umsetzung des Budgets zu beteiligen?
Da es sich um ein Bundesgesetz handelt, muss ich mich genau danach richten. Dieses Gesetz sieht eine solche Beteiligung nicht vor. Aber es müssen ja nicht unbedingt die Verhandlungen sein. Ich bin der Meinung, dass ich diese Gespräche führen muss und dass ich versuchen muss, zu vermitteln, weil es nicht nur um Einbrüche in Berufe, sondern auch um die Gesundheit der Bevölkerung geht. Insoweit will ich versuchen, so gemeinschaftlich wie möglich eine Lösung in dieser Frage hinzubekommen. Heute beginnt das. Ich habe auch die Hoffnung, dass alle miteinander ein bisschen mehr Einsicht haben.
Frage 6: Möglicher Millionenschaden niedersächsischer Gemeinden und Landkreise durch dubiose Kreditvermittlung
Herr Präsident! Meine Damen und Herren! Die Flucht des Heilbronner Finanzmaklers und ehemaligen Honorarkonsuls Hans-Jürgen Koch nach Namibia könnte nach Berichten des „Tölzer Kurier“ zu unerfreulichen Löchern in der Kasse niedersächsischer Kommunen führen. Seit Anfang der 90er-Jahre vermittelte Koch danach kurzfristige Gelder (Mindestsumme 500.000 DM) zwischen rund 350 Gemeinden, Landkreisen, Krankenhäusern und Abwasserzweckverbänden. Für die Vermittlung dieser meist innerhalb eines Monats rückzahlbaren „Termingeld-Einlagen“ kassierte Koch Provisionen. Risiken erschienen deshalb gering, weil die Zahlungen von Stadtkasse zu Stadtkasse erfolgten - jedoch nicht stets im Rahmen eines zweiseitigen Vertrages, sondern auch über Drittbeteiligte.
Mehrere Kommunen, die sich als Gläubiger wähnten, wurden in den letzten Wochen überraschend von anderen Kommunen mit Forderungen in siebenstelliger Höhe konfrontiert. Mittlerweile besteht deshalb der Verdacht, dass mehrere Gebietskörperschaften um Millionenbeträge geprellt wurden, darunter möglicherweise auch der Landkreis Osterode, die Stadt Salzgitter und das Klinikum Osnabrück. Parallel zu den Ermittlungen der Staatsanwaltschaft München II hat der nordrheinwestfälische Städte- und Gemeindebund daher eine „Clearingstelle“ eingerichtet mit dem Ziel, herauszufinden, wer eigentlich wem was schuldet.
2. Trifft es zu, dass die Bezirksregierung Braunschweig diese Form der Beschaffung kurzfristiger Mittel kannte und sogar weiterempfohlen hat?
3. Weshalb bedienen sich niedersächsische Gemeinden und Landkreise bei der Vermittlung kurzfristiger Termingelder nicht der NORD/LB und der Sparkassen, sondern privater Finanzmakler?
Herr Präsident! Meine sehr verehrten Damen und Herren! Die Fragen des Abgeordneten Schröder beantworte ich namens der Landesregierung wie folgt:
Um die Geldanlagen gemäß § 96 Abs. 2 Satz 2 NGO sicher und mit angemessenem Ertrag vornehmen oder den wirtschaftlichsten Kassenkredit aufnehmen zu können, haben Gemeinden unter mehreren Angeboten und Möglichkeiten sorgfältig auszuwählen. Es ist ratsam, dafür erforderlichenfalls auch externen sachverständigen Rat in Anspruch zu nehmen, der nach gewissenhaft ausgeübtem Ermessen auch in der Hilfe eines als solide geltenden Finanzmaklers bestehen kann. Allerdings sollten bei der Vermittlung derartiger Geldgeschäfte durch Dritte die wesentlichen Bedingungen, z. B. Zahlungsschuldner, Zahlungsempfänger, Zinssatz, Laufzeit, Zahlungstermine, aus Gründen