Gesundheitsreformgesetz aus dem Jahr 2000 wurde die Form der integrierten Versorgung eingeführt. Der Grund war die bisherige strikte Trennung des ambulanten und des stationären Bereiches. Durch diese Trennung auch der Vergütungssysteme und Budgets gab es immer wieder Brüche in der Behandlung von Patientinnen und Patienten. Doppeluntersuchungen, Informations- und Kommunikationsdefizite sowie unabgestimmte Therapien waren die Folge. Auch die Gutachten des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen haben diese Probleme immer wieder benannt.
Für die Versorgungsqualität von Patientinnen und Patienten war es richtig, diese neue Versorgungsform einzuführen. Doch in den ersten Jahren der Einführung zeigte sich, dass diese neue Form der Versorgung nur sehr zögerlich umgesetzt wurde. Das war nicht nur im Land Bremen so. Ein Grund dafür waren die Rahmenvereinbarungen auf Bundesebene, die eine Vertragsgestaltung nur unter sehr schwierigen Bedingungen möglich gemacht haben. Das ist dann 2004 mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz geändert worden. In diesem Punkt haben wir Grünen das auch immer unterstützt, da die integrierte Versorgung nicht nur ökonomisch sinnvoll ist, sondern die Behandlung von Patientinnen und Patienten verbessert.
Für die Grünen möchte ich sagen, dass diese Form der Versorgung sich nicht nur auf den medizinischen Bereich, sondern perspektivisch auch auf den pflegerischen Bereich als Regelfall ausgerichtet sein sollte. Erste Ansätze dazu gibt es inzwischen, zum Beispiel IV-Verträge mit Pflegeeinrichtung im Bereich der Wundversorgung. Doch können Verträge für integrierte Versorgung, die in einigen Gebieten gut laufen, nicht einfach übernommen werden. Da die integrierte Versorgung bewusst mit althergebrachten Zuständigkeiten und Versorgungsschemata bricht, erfordert sie von allen Akteuren auch einen grundsätzlichen kulturellen Wandel, nämlich einen kulturellen Wandel im Denken: Die kollektiven und sektoralen Denkstrukturen müssen überwunden werden. Wir wissen alle, wie schwierig das in dem Bereich ist.
Die Vertragsgestaltung ist auch nicht immer einfach. Qualitätsanforderungen sowie ökonomische Kriterien müssen in ein Vertragswerk einfließen und im Rahmen eines laufenden Vertragscontrollings auch überprüft werden. Vor dem Hintergrund, dass die Krankenkassen erst seit April 2007 zur Vorlage der IV-Verträge verpflichtet sind und sie dieser Pflicht nur vereinzelt nachkommen – das wurde hier schon von meinem Kollegen gesagt –, ist die Zahl von 218 Verträgen für die Versorgungsregion der Kassenärztlichen Vereinigung hier in Bremen nur schwer zu beurteilen.
Natürlich finde ich gut, dass von dieser Versorgungsform vermehrt Gebrauch gemacht wird. Jedoch ist es, denke ich, kein Maßstab für den Erfolg, wie viele Verträge in möglichst kurzer Zeit abgeschlos
sen wurden. Dafür müssen andere Qualitätskriterien eingesetzt werden. Ob sich die Struktur- und Ergebnisqualität verbessert hat und welche wirtschaftlichen Verbesserungen erreicht werden konnten, dafür müssen, denke ich, noch vergleichbare Indikatoren entwickelt werden, vergleichbar auch insbesondere aus Sicht der Patientinnen und Patienten, denn nur so können Wahlfreiheit und Selbstbestimmung auch gelebt werden. Ich denke, es ist für uns alle wichtig, dass Patientinnen und Patienten diese Wahl auch ermöglicht wird.
Zum Schluss möchte ich noch über die Vorschläge der Kassen dazu reden, die nach Ablauf der Anschubfinanzierung im Dezember 2007 gemacht wurden. Sie sagen erstens, eine Reduktion der Arztstruktur, sie sagen zweitens, eine Verbesserung der wirtschaftlichen Strukturen mit einer Spezialisierung der Leistungserbringer, und drittens schlagen sie eine Überführung von Finanzmitteln in die integrierte Versorgung durch Bereinigung von Krankenhausbudgets vor. Wir haben gerade erst gehört, wie schwierig das ist. Ich denke, dem könnten wir nicht zustimmen, und die anderen Vorschläge müssen noch detailliert diskutiert werden.
Gesundheitspolitisch aber, das habe ich schon gesagt, ist für diese Form weiterhin wichtig, dass sie begleitet und auch vermehrt umgesetzt wird. Die integrierte Versorgung kann nicht alle Probleme des Gesundheitswesens lösen. Sie kann aber dazu beitragen, dass mehr sektorübergreifende, transparente und patientenorientierte Strukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglicht werden. – Vielen Dank!
Sehr geehrte Frau Präsidentin, sehr geehrte Damen und Herren! Zukunft der integrierten Versorgung! Ich will zunächst einmal sagen, worum es eigentlich bei diesen sogenannten IV-Verträgen geht! Es handelt sich dabei – und dessen sollte man sich immer bewusst sein – um freie und private Vertragsgestaltungen zwischen Krankenkassen und unterschiedlichen Dienstleistern im Gesundheitsbereich.
Dann kann man fragen: Wenn das denn so ist, welche Probleme gibt es damit? Ich finde, die Antwort des Senats auf die Große Anfrage der FDP ist sehr deutlich. Sie weist nämlich darauf hin, dass aufgrund dieser freien Vertragsgestaltung in diesen IV-Verträ––––––– *) Vom Redner nicht überprüft.
gen natürlich auch eine Informationspflicht darüber erst im Nachhinein eingeführt wurde. Sie wurde jetzt eingeführt, sie funktioniert nur schleppend. Warum funktioniert sie nur schleppend? Darauf muss man deutlich antworten: Die IV-Verträge wurden natürlich besonders von den Kassen eingeführt, weil sie damit ein Leistungsdumping in der Gesundheitsversorgung erreichen wollten.
Ich nenne einfach einmal ein Beispiel, damit man es sich vorstellen kann: Es gibt ein Krankenhaus, das hat noch freie OP-Kapazitäten. In diesen freien OPKapazitäten wird dann ein niedergelassener Arzt operieren. Das Krankenhaus übernimmt teilstationär oder tagesklinisch die Nachsorge, und die örtliche Krankengymnastikpraxis übernimmt Mobilisierung und Aufbautraining wohnortnah. Das Ganze ist eben durch einen Vertrag zusammengebunden, und die Krankenkassen wissen natürlich ganz genau, dass sowohl das Krankenhaus als auch der niedergelassene Arzt und die Krankengymnastikpraxis das natürlich nur nebenbei machen, um zusätzliche Gewinnen zu generieren. Daher gibt es auf die IV-Verträge immer Abschläge.
Das heißt, wer davon profitiert, sind ganz deutlich die Krankenkassen, und es sind deutlich die anderen Dienstleister im Gesundheitswesen, die, wenn sie solch einen Vertrag abschließen, sich möglicherweise in Vorteil gegenüber andere Konkurrenten in diesem Dienstleistungsbereich, die eben noch einen Euro hinzuverdienen, setzen.
Ich sage auch ganz deutlich: Diese integrierte Versorgung kann sicherlich an einigen Stellen – ich hatte eben in meinem fiktiven Beispiel die wohnortnahe Versorgung durch eine Krankengymnastikpraxis erwähnt – für Patienten auch Vorteile haben. Da, wo sie es tut, finde ich es auch unbedingt wichtig. Da kann man auch sagen: Es muss weiter darauf hingearbeitet werden, dass das so passiert.
Auf der anderen Seite muss man aber auch ganz deutlich sagen: Überall dort, und das ist auch die Erfahrung in der senatorischen Behörde, wo IV-Verträge abgeschlossen werden – und je mehr IV-Verträge abgeschlossen werden, umso mehr –, wird eine sogenannte Krankenhaus- oder Gesundheitsplanung unmöglich gemacht. Natürlich wird in dem Krankenhausplan – früher hieß es Krankenhausbedarfsplan, heute heißt es Krankenhausplan – festgelegt, welche Disziplinen an welchen Standorten vorgehalten werden. Dafür gibt es ein ausbalanciertes System von Zuschüssen, damit es einigermaßen funktioniert, damit das planbar wird, für die Fläche und für die einzelnen Stadtteile planbar ist. In dem Moment, in dem integrierte Versorgung hinzukommt, ist diese Planung natürlich aufgehoben, denn integrierte Versorgungen müssen – jedenfalls bisher – nicht angemeldet werden. Das heißt, sie können auch nicht gezwungen werden, da es freie, private Verträge sind, in diese Planung mit einbezogen zu werden.
Ich kann Ihnen noch ein praktischeres Beispiel geben. Es gibt eine Klinik in dieser Stadt, der ein urologischer Schwerpunkt zugeordnet wird. Dann gibt es ein anderes Krankenhaus, das keinen urologischen Schwerpunkt hat. Das andere Krankenhaus holt sich aber einfach per IV-Vertrag einen Urologen. Der Urologe operiert nach dem Modell, wie ich es vorhin gesagt habe, in dem OP, verdient einen Extra-Euro hinzu, und schon haben Sie an zwei unterschiedlichen Krankenhäusern urologische Standorte, die von der Behörde nicht mehr kontrolliert werden können. Die Kassen machen dabei ihren Reibach und die entsprechenden Dienstleister auch.
Von daher sagen wir als Linke ganz deutlich für die Zukunft einer integrierten Versorgung: Wir können uns vorstellen, dass daraus durchaus etwas für die Patienten wird. Dazu muss aber Qualität und Transparenz geschaffen werden. Wir würden natürlich auch für eine bundesweite Novellierung eintreten, damit so etwas eben nicht nur neoliberale Instrumente in der Gesundheitspolitik sind, sondern damit dies wirklich ausschließlich dem Patienten zugute kommt. – Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Sehr geehrte Frau Präsidentin, meine Damen und Herren! Die integrierte Versorgung im Gesundheitswesen gilt als Zukunftsmodell, denn von der Verknüpfung ambulanter und stationärer Diagnostik und Therapie sollen alle profitieren: Krankenkassenanbieter von Gesundheitsdienstleistungen, aber auch die Patienten sind natürlich nicht zu vergessen, Aufbau von Behandlungsnetzen, alle Partner arbeiten nach strikten Qualitätsvorgaben zusammen. So ist dann eigentlich der Idealzustand. Dabei ist ein umfassender Informationsaustausch unmittelbar über die Patienten möglich und über alle Stadien der Erkrankung garantiert, und die Krankenkassen können ein Komplettangebot abrechnen. In der Vernetzung liegt die Zukunft der Gesundheitsversorgung.
Nach einigen Jahren gibt es nun über 4000 Verträge. Die Anzahl abgeschlossener Verträge sagt aber noch nichts über den Erfolg der neuen Versorgungsform aus. Wie sieht also die Situation in Bremen aus? Ich habe die Antwort des Senats genau gelesen. Fakt ist, Schwerpunkt der integrierten Versorgung in Bremen sind die Knie- und Hüftoperationen, fast 80 Prozent aller integrierten Versorgungsfälle! Damit sind dann natürlich auch die Kliniken, die orthopädische Fachabteilungen haben, diejenigen, die die meisten IV-Patienten versorgen. Knie-Tep-Versorgung in der Form, wie wir sie heute in der integrierten Versorgung kennen, gab es, das möchte ich auch noch einmal
Das heißt, aus dem Blickwinkel des Patienten, was die Versorgung angeht, ist es eigentlich nichts Neues, integriert zu versorgen, nur, heute heißt es integrierte Versorgung und ist aus der Gesamtvergütung herausgenommen worden.
Dann können wir noch die herzchirurgischen Versorgungen von IV-Patienten verzeichnen, ansonsten, kann man sagen, hat Bremen wenig IV-Leistungsvolumen.
Aus der Antwort des Senats wird für mich insgesamt deutlich: Nichts Genaues weiß man, könnte man sagen. Es gibt eine schlechte Datenlage, das ist hier insgesamt auch schon erwähnt worden. Die Intransparenz ist auch erwähnt und kritisiert worden, die allerdings im krassen Gegensatz zu dem steht, was Politik an sich fordert. Ergebnis ist ja wohl auch, dass solch ein unkonkreter Informationsstand über die integrierte Versorgung genauer anzusehen ist.
Als ich die Fragen wie auch die Antworten gelesen habe, ist mir eigentlich nicht klar geworden, ob es an den Fragen liegt oder auch an den Antworten. Interessant wären für mich aber andere Fragen und Antworten gewesen: Wie hoch ist eigentlich der Anteil der IV-Patienten, die –
ja, das können wir, das kommt noch einmal, ich muss es noch einmal erweitern, aber es war ja schon zu spät! – insgesamt im Land Bremen stationär versorgt werden? Wie ist es eigentlich im Vergleich mit anderen Bundesländern? Das wäre einmal interessant.
Wie war denn die zahlenmäßige Steigerung in den letzten Jahren? Meine Informationen sind, dass Bremen zwar bezogen auf die Einwohnerzahl überdurchschnittlich viele IV-Verträge hat, mit diesen Verträgen aber viel weniger Patienten erreicht als der Bundesdurchschnitt, und zwar deutlich! Während in Bremen im KV-Bereich nur 29 Versicherte über IV-Verträge versorgt werden, liegt der Bundesdurchschnitt bei über 1100 Versicherten je Vertrag. Mit der durchschnittlichen Vergütung je Versichertem liegt Bremen dann wieder in einer Spitzenposition. Das sind schon, finde ich, wichtige Aussagen.
Nach meinen Informationen ist es auch so, dass der Anteil der Patienten, die im Land Bremen integriert versorgt werden, insgesamt sehr gering ist. Am Bemerkenswertesten finde ich, dass diese Patienten im Durchschnitt länger im Krankenhaus liegen als die Patienten, die nicht im IV-Vertrag versorgt sind. Das ist, finde ich, auch eine Aussage, die man sich merken muss und bei der man wirklich noch einmal genauer hinschauen muss.
Für Bremen können wir also zur Kenntnis nehmen, dass die Datenlage intransparent ist, die Aussagen nur bedingt gemacht werden können. Nach meiner Erkenntnis steht Bremen aber im Bundesvergleich so dar, dass wir nicht die Steigerungsraten an IV-Verträgen verzeichnen können, die bundesweit zu verzeichnen sind. Ganz im Gegenteil, wir haben in Bremen einen Rückgang, und ich möchte im Grunde gern wissen, woran das liegt.
Die allentscheidende Frage für mich ist: Ist eigentlich eine Verbesserung der Versorgung für die Patienten eingetreten? Gibt es überhaupt Einsparungen? Ist der Patient auch integriert, oder ist nur der Leistungsträger integriert? Gibt es Ergebnisse über die Zufriedenheit der Patienten? Aus der vertragsärztlichen Versorgung werden so erhebliche Mittel entzogen. Hier möchte ich doch wenigstens wissen, ob damit die Versorgung durch die Integrationsverträge für den Patienten Vorteile hat oder ob hier finanzielle Mittel besser und effizienter genutzt werden können. Werden die Bedingungen eigentlich eingehalten, und wer prüft das eigentlich, ob sektorübergreifende Versorgung für den Patienten möglich ist?
Ich kann also abschließend feststellen, dass weder Fragen noch Antworten einen entscheidenden Beitrag zu diesem Themenkomplex geliefert haben. Allerdings möchte ich auch bemerken, dass ich es im Großen und Ganzen für alle Beteiligten nötig fände, wenn die integrierte Versorgung über den Einstieg von indikationsbezogener Versorgung hinausginge. Es ist eigentlich zu wenig, nur indikationsbezogene Versorgung hervorzuheben.
Da es so ist, wie ich es jetzt ausgeführt habe, die erheblich intransparente Datenlage ist nämlich unter Umständen nicht nur eine Aussage zur Quantität von integrierter Versorgung in Bremen, sondern möglicherweise ja auch eine Aussage zur Qualität, ganz genau deshalb kann ich Ihnen nur sagen, Herr Möllenstädt, ist auch genau das meine Erkenntnis: Da muss eine Evaluation her, und das muss auf jeden Fall angestrebt und begleitet werden. – Danke!
Frau Präsidentin, meine Damen und Herren! Die integrierte Versorgung sollte Kosten sparen. Es war aber auch ein Ziel, das Problem der Sektorüberwindung, also von ambulant zu stationär, zu lösen, denn die Patienten fühlen sich oftmals alleingelassen bei der Suche nach Wegen, wie ihre Krankheit behoben werden kann. Anforderungen dabei sind ein zielgerichtetes Fallmanagement und eine richtig gute Koordinierung.
Frau Dr. Mohr-Lüllmann, Sie haben gesagt, Sie wollen Evaluationsergebnisse. Natürlich, die sind 2004
angedacht gewesen, als die Reform des GKV-Modernisierungsgesetz gemacht wurde. Die Ergebnisse kann man aber schließlich erst nach fünf bis sechs Jahren beurteilen. Von daher müssen wir noch ein bisschen warten. Wir haben natürlich ein großes Interesse, was die integrierte Versorgung bringt. Was ist auf Bremer Ebene, was läuft dort?
Es gibt hier in Bremen viel weniger Verträge als in anderen Bundesländern. Dem muss man auf den Grund gehen, warum das so ist. Von daher, denke ich, sollten wir noch eine Weile abwarten, bis diese Evaluationen starten, die bei der Verabschiedung des Gesetzes eingeplant worden sind.
Wir begrüßen die integrierte Versorgung. Es ist eine organisierte Behandlungskette, Mehrfachuntersuchungen werden dadurch unterbunden. Die mühsame Suche nach dem richtigen Spezialisten nimmt ab, die Kosten werden dadurch auch reduziert. Wie gesagt, das müssen wir aber alles noch einmal genau nachprüfen, ob dem auch so ist.
Was die Transparenz und die Übersicht angeht, ist es schwierig. Seit 2004, seitdem dieses Reformgesetz besteht, können die Akteure eigene Verträge untereinander abschließen. Es geht nicht mehr über die KV. Von daher ist es nicht so einfach, das zu überprüfen. Ich weiß, die KV hier in Bremen, ist bei diesem Thema etwas reserviert. Wir waren letztens bei einem Gespräch. Deren Haltung kann natürlich auch interessengeleitet sein, da sie selbst keine Verträge macht.
Letztendlich, denke ich, ist aber die integrierte Versorgung ein gutes Beispiel, wie wir vielleicht auch mit Zukunftsproblemen umgehen können. Allein die psychischen Erkrankungen, es gibt auch für psychische Erkrankungen integrierte Verträge, werden ein Zukunftsthema werden, und da müssen wir die vielen Akteure in derartige Verträge einbinden, damit die Versorgung der Menschen verbessert wird.
Ich würde sagen, wir warten noch einmal ab, bis die Evaluationen beginnen, und ich meine, das Denken verändert sich durch diese integrierte Versorgung. Es ist nicht mehr der Einzelkämpfer gefragt, sondern es ist gefragt, im Team zu arbeiten. Von daher, meine ich, kann dies nur die Qualität verbessern.
Was die Diskussion hinsichtlich der Krankenhausversorgung angeht, müssen wir auch im Bereich der Monistik überlegen, wie wir dort die integrierte Versorgung gehoben bekommen. Das ist ein Problem, und ich glaube, da haben wir ein Thema, das uns auch in nächster Zeit noch beschäftigen wird.
Insgesamt aber stehen wir der integrierten Versorgung positiv gegenüber und hoffen, dass die angedachten Erfolge auch eintreten werden. – In diesem Sinne: Vielen Dank!